Нежелана лекарствена реакцияДанни за лицето, даващо информацияМедицински специалист * Опция - лекар Опция - фармацевт Опция - друг медицински специалист Опция - пациент или потребителИме: *Адрес на работа: Телефон за контакт: *Email: Данни за пациента Име, фамилия/Инициали: *Пол: *Възраст: Подозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт (име на лекарствения продукт или активна/и съставка/и): *Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство?? Да Не НеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не Намалена дозаПредприети действия относно лекарство? Опция - лекарството е спряно Опция - намалена доза Опция - увеличена доза Опция - дозата не е променена Опция - неизвестно Опция - неприложимоАко подозираните лекарствени продукти са повече от един, моля добавете ги в допълнително поле, като кликнете на бутона "Добави подозиран продукт" Добави подозиран продукт Премахни подозиран продуктПодозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт (име на лекарствения продукт или активна/и съставка/и): *Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство?? Да Не НеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не Намалена дозаПредприети действия относно лекарство? Опция - лекарството е спряно Опция - намалена доза Опция - увеличена доза Опция - дозата не е променена Опция - неизвестно Опция - неприложимоАко подозираните лекарствени продукти са повече от един, моля добавете ги в допълнително поле, като кликнете на бутона "Добави подозиран продукт" Добави подозиран продукт Премахни подозиран продуктПодозиран лекарствен продуктЛекарствен продукт (име на лекарствения продукт или активна/и съставка/и): *Лекарствена форма/дозова единица: Партиден номер на лекарствения продукт: Дневна доза: Начало на лечението: Край на лечението: Начин на приложение: Показания/причина за приемане на лекарството: Ползвал ли е болният преди същото лекарство?? Да Не НеизвестноПредприети ли са мерки за лечение на реакцията и какви? Да Не Намалена дозаПредприети действия относно лекарство? Опция - лекарството е спряно Опция - намалена доза Опция - увеличена доза Опция - дозата не е променена Опция - неизвестно Опция - неприложимоАко подозираните лекарствени продукти са повече от един, моля добавете ги в допълнително поле, като кликнете на бутона "Добави подозиран продукт" Добави подозиран продукт Премахни подозиран продуктНежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *Начална дата: Крайна дата: Изход: Опция - оздравял Опция - в процес на подобрение Опция - без подобрение Опция - оздравял с последствия Опция - фатален изход Опция - неизвестноПричинно-следствена връзка: Опция - Сигурна Опция - Вероятна Опция - Възможна Опция - Няма връзкаИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?? Да Не НеизвестноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?? Да Не НеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до: Опция - фатален изход Опция - Непосредствена опасност за живота Опция - Хоспитализация или удължаване на срока на хоспитализация Опция - Значителни или трайни увреждания, инвалидизация или неработоспособност Опция - Вродени аномалии Опция - Друго значимо медицинско събитиеВ случай на смъртен изход: Проведена ли е аутопсия: Да Не Неизвестно Добави нежелана реакцияНежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *Начална дата: Крайна дата: Изход: Опция - оздравял Опция - в процес на подобрение Опция - без подобрение Опция - оздравял с последствия Опция - фатален изход Опция - неизвестноПричинно-следствена връзка: Опция - Сигурна Опция - Вероятна Опция - Възможна Опция - Няма връзкаИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?? Да Не НеизвестноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?? Да Не НеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до: Опция - фатален изход Опция - Непосредствена опасност за живота Опция - Хоспитализация или удължаване на срока на хоспитализация Опция - Значителни или трайни увреждания, инвалидизация или неработоспособност Опция - Вродени аномалии Опция - Друго значимо медицинско събитиеВ случай на смъртен изход: Проведена ли е аутопсия: Да Не Неизвестно Добави нежелана реакция Премахни нежелана реакция Нежелана лекарствена реакцияОписание на нежеланата реакция: *Начална дата: Крайна дата: Изход: Опция - оздравял Опция - в процес на подобрение Опция - без подобрение Опция - оздравял с последствия Опция - фатален изход Опция - неизвестноПричинно-следствена връзка: Опция - Сигурна Опция - Вероятна Опция - Възможна Опция - Няма връзкаИзчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?? Да Не НеизвестноПоявява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?? Да Не НеизвестноДовела ли е нежеланата реакция до: Опция - фатален изход Опция - Непосредствена опасност за живота Опция - Хоспитализация или удължаване на срока на хоспитализация Опция - Значителни или трайни увреждания, инвалидизация или неработоспособност Опция - Вродени аномалии Опция - Друго значимо медицинско събитиеВ случай на смъртен изход: Проведена ли е аутопсия: Да Не Неизвестно Премахни нежелана реакция Ако сте съгласни да потърсим допълнителна информация по този случай от Вашия лекуващ лекар, моля посочете данни за връзка с него. Допълнителна информация: *Изпратете
